Antidepressiva

SSRI

Die „Selektive Serotonin Rückaufnahme Hemmer“ erhöhen das Serotoninangebot im synaptischen Spalt und stimulieren die Serotoninrezeptoren der nächsten Zellen, regulieren langfristig ihre Empfindlichkeit dadurch herab. Insgesamt fördern die SSRIs jedoch die korrekte Übertragung durch Serotonin. Leider stimulieren sie auch Unterformen des Serotoninrezeptors, die für die Therapie nicht nötig sind, aber vorübergehend Nebenwirkungen hervorrufen wie Unruhe, Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen. Bei Patienten unter 24 Jahren können selten Suizidgedanken auftreten. Die SSRIs sind günstig bei Herz- und Kreislaufproblemen. Leider treten öfter sexuelle Funktionsstörungen auf, die ursächlich schwer von der depressiven Problematik zu unterscheiden sind, ggf. ist ein Präparatewechsel nötig. Generika (Wirkstoffe) und entsprechende Präparatenamen sind Escitalopram/Cipralex®, Sertralin/Zoloft®, Paroxetin/Seroxat®, Fluoxetin/Fluctin® und Fluvoxamin/Fevarin®.

NSRI

Als Noradrenalin und Serotonin-Wiederaufnahmehemmer gibt es Venlafaxin (Trevilor®) und Duloxetin (Cymbalta®). Sie erhöhen das Angebot von Serotonin und Noradrenalin, dies wird als duales Wirkprinzip bezeichnet. Wahrscheinlich wirksamer als SSRIs. Nebenwirkungen sind wie bei SSRIs, selten trockener Mund, Gewichtszunahme, Blutdruckerhöhung, selten Harnverhalt und Verstopfung. Duloxetin hat auch eine Zulassung bei Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie.

TZA

Die Tri-und Tetra-Zyclischen Antidepressiva, abgekürzt TZAs, erhöhen Serotonin und Noradrenalin zu verschiedenen Anteilen durch Hemmung der Wiederaufnahme. Sie sind seit 1957 bekannt, gut erprobt, gut wirksam. Als Nebenwirkung machen sie ruhig und müde, aber auch unangenehme Symptome wie trockenen Mund, Verstopfung und verschwommenes Sehen.

Wirkstoff und Präparatenamen sind Amitriptylin (Saroten®), Imipramin (Tofranil®), Clomipramin (Anafranil®), Doxepin (Aponal®), Trimipramin (Stangyl®), Maprotilin (Ludiomil®). Sie unterscheiden sich auch beim individuellen Patienten etwas im Wirkprofil auf die Transmitter und der Nebenwirkungen wie Sedierung oder z.B. Mundtrockenheit.

MAOH

Die irreversiblen Mono-Aminoxidase-Hemmer blockieren ein Enzym, das Serotonin, Noradrenalin und Dopamin abbaut, und zwar auch mehrere Wochen nach Absetzen, bis das Enzym wieder nachgebaut wird. Sie sind gegen Depressionen sehr gut wirksam und unverzichtbar im Therapieplan. Der Patient muss jedoch eine sogenannte MAO-Diät einhalten, da sonst schwere und gefährliche Blutdruckkrisen auftreten können. Der Genuss von Käse und bestimmten Milchprodukten, Bier und Rotwein, aber auch Hefe, Fleischextrakte, Salami und anderen Nahrungsmitteln ist gefährlich, da sie alle den Stoff Tyramin enthalten, der im Körper zu einer blutdruckaktiven Substanz umgebaut wird und dann Blutdruckkrisen und Kreislaufprobleme hervorrufen kann. Der Patient muss über diese Diät und die Möglichkeit einer Blutdruckkrise genau aufgeklärt werden. Ansonsten sind die MAO-Hemmer gut verträglich, senken paradoxerweise im Normalfall eher den Blutdruck und bessern einen vorhandenen Diabetes. Die häufigste Nebenwirkung ist Blutdrucksenkung und Schwindel, gelegentlich Durchfall und Frösteln, selten Kopfweh außerhalb von Blutdruckkrisen. Der Präparatename des einzigen in Deutschland verfügbaren MAO-Hemmer Tranylcypromin ist Jatrosom N®.

RIMA

Die reversiblen Hemmer der Mono-Aminoxidase sind der „kleiner Bruder“ der MAO-Hemmer. Sie blockieren nur einen Typ des Enzyms, die Wirkung vergeht nach wenigen Tagen, die Blockade ist auch nie komplett. Es braucht keine Diät, sie sind günstig bei Herz- und Kreislaufproblemen, sie wirken aber leider bei weitem nicht so stark wie die MAOH. In Deutschland gibt es nur das Generikum Moclobemid als Präparat Aurorix® oder Moclix®. Häufige Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Schwindel, Kopfweh, Schlafstörungen und Übelkeit.

Mirtazapin (NaSSA)

Komplizierter dualer Wirkmechanismus, wirkt also auf Serotonin und Noradrenalin. Präparatename ist Remergil®. Hat durch Blockade eines bestimmten Serotoninrezeptors (5-HT2) einige Vorteile: Es macht etwas müde, fördert daher gut den Schlaf, beruhigt schnell, macht keine Übelkeit und wenig sexuelle Funktionsstörungen. Probleme sind öfter Gewichtszunahme, manchmal individuelle starke Müdigkeit, selten Störungen des Blutbilds.

Reboxetin (NRI)

Fördert selektiv nur das Noradrenalin. Macht nicht müde, keine Übelkeit, wenig sexuelle Funktionsstörung, Wirksamkeit wahrscheinlich geringer als die SSRIs. Der Präparatnamen ist Edronax®. Häufige Nebenwirkungen sind Schlaflosigkeit, trockener Mund, Verstopfung und Schwitzen.

Bupropion

In Amerika altbewährtes Antidepressivum. Fördert wahrscheinlich neben Serotonin und vor allem Noradrenalin auch Dopamin. In Deutschland durch die Wirkung auf Motivation deshalb zuerst als Raucher-Entwöhnungsmittel (Zyban®), erst danach unter dem Namen Elontril® als Antidepressivum zugelassen. Häufige Nebenwirkungen sind Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, selten aber schwerwiegend sind Veränderungen der Krampfschwelle in hohen Dosen.

Mianserin (Tolvin®) und Trazodon (Thombran®)

Eher schwach wirksame selten verschriebene Präparate, aber sehr gut verträglich mit verschiedenen Wirkmechanismen. Beide günstig bei Herz- und Kreislaufproblemen mit beruhigender Komponente. Mianserin ist dem Mirtazapin verwandt. Als Nebenwirkungen von Mianserin sind häufig Benommenheit, unwillkürliche Bewegungen und niederer Blutdruck, selten Blutbildstörungen bekannt. Trazodon kann neben Müdigkeit, Schwindel und niederem Blutdruck zu Herzrhythmusstörungen und selten Blutbildstörungen führen. Der Nachfolger des Trazodon war Nefazodon (Nefadar®), musste aber wegen Fällen von schwerer Leberschädigung in Deutschland vom Markt genommen werden.

Johanniskraut (Hypericum)

So genanntes natürliches Mittel aus der Pflanze Johanniskraut. Genaue Wirksubstanz ist nicht bestimmbar, da Mischextrakt. Nur hohe Dosen möglicherweise wirksam, dennoch das meistverkaufte Antidepressivum in Deutschland. Hat durchaus zu beachtende Nebenwirkungen wie allergische Reaktion und Lichtsensibilisierung, Magen-Darm-Beschwerden sowie Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Bei Therapieversagen sollte der Stufenplan weiter beschritten werden.

Es-Ketamin (Spravato®)

Die über 20 Jahre sich hinziehende Entwicklung von Esketamin als Antidepresivum hat jetzt zur Zulassung geführt. Die Wirkung kann oft schon in Stunden eintreten, die Applikation geschieht anfangs unter ärztlicher Aufsicht mehrmals pro Woche, dann wöchentlich.

Nicht medikamentöse apparative Therapien

Elektrokrampftherapie

In therapieresistenten Fällen bleibt als weitere Therapiemöglichkeit die Elektrokrampftherapie als die wirkungsvollste Therapiemethode gegen Depressionen. Mit moderner Methodik unter Vollnarkose sind nach vorliegenden Untersuchungen keine Schäden zu befürchten, der EKT hat sogar eine das Nervenwachstum fördernde Wirkung. Nach sechs bis zwölf Behandlungen über 2 bis 4 Wochen ist in der Hälfte der Fälle bei vorher schwer therapieresistenten Fällen eine völlige Symptomfreiheit möglich.

Magnetstimulation

Bei der hochfrequenten transkraniellen Magnetstimulation (rTMS) stimuliert man Nervenzentren mit Magnetfeldern mit z.B. 10 Hz und 1000 Impulsen in 20 bis 30 Minuten, ca. 15 bis 20 Mal über 3-4 Wochen. Die nötige Stärke der Stimulation wird individuell ermittelt. Nebenwirkungen sind leicht unangenehme Irritationen der Haut- und Kopfmuskelnerven sowie selten Kopfschmerzen, in sehr seltenen Fällen wurden epileptische Anfälle ausgelöst. Das Verfahren ist noch in der Erprobung, sicher in manchen Fällen wirksam.

Vagusnervstimulation / Tiefenhirnstimulation

Bei der Vagusnervstimulation wird ein Schrittmacher am Vagusnerv eingepflanzt. Das aus der Epilepsiebehandlung kommende Verfahren ist noch in der Erprobung an Universitätskliniken. Ebenso noch in der Entwicklung ist die Tiefenhirnstimulation, bei der ähnlich wie bei Morbus Parkinson Elektroden ins Gehirn eingesetzt werden.

Schlafentzugstherapie

Angewandt z.B. 2 mal/Woche, ein „altes Hausmittel“, kann die Heilung beschleunigen, wobei der Patient ca. 4 Stunden schläft und dann ab 2 Uhr nachts wach bleibt bis zum nächsten Abend.

Lichttherapie

1 x pro Tag 30 bis 90 Minuten mit speziellem weißen Licht kann hilfreich sein in der Behandlung von so genannten Winterdepressionen (= saisonal abhängige Depressionen).

Weitere in der Erprobung befindliche medikamentöse Therapien

Hochdosistherapie mit Schilddrüsenhormonen

Über normale Blutspiegel hinaus gegebenes Schilddrüsenhormon bessert in vielen Fällen behandlungsresistente Depressionen. Nebenwirkungen gleichen einer künstlichen Schilddrüsenüberfunktion. Sollte nur in spezialisierten Zentren verwendet werden.

Amphetamine, Modafinil

Stimulierende Substanzen, Amphetamin unterliegt dem Betäubungsmittelgesetz, in resistenten Fällen oft Besserung bleibender Antriebsschwächen und Empfindungsstörung.

Nahrungsergänzungsmittel

wie Omega-3-Fettsäuren, Folsäure, SAMe u.a. können rezeptfrei gekauft werden, ihre Wirkung ist aber nicht gesichert, siehe Kapitel Nahrungsergänzungsmittel.

Behandlung, Stufenplan

Die Behandlung geschieht nach einem festgelegten Stufenplan. Die Auswahl erfolgt je nach zu erwartenden Nebenwirkungen, Vorbehandlung und speziellen Symptomen wie Unruhe, Angst oder Schlaflosigkeit. Da das Einsetzen der antidepressiven Wirkung 2-3 Wochen dauert, werden zur Beruhigung und Angstlösung Tranquilizer in Kombination verwendet. Bei schweren depressiven Zuständen mit wahnhafter Verkennung oder starker Unruhe und grüblerischer gedanklicher Einengung auf unangenehme Inhalte sind Neuroleptika in Kombination sehr wirkungsvoll. Lithium hat in Kombination mit Antidepressiva eine gute akute Wirkung auch bei rein depressiven Verläufen. Bei aus der Vorgeschichte bekannten Manien, also bipolarer Störung, muss gleichzeitig ein Stimmungsstabilisierer gegeben werden, da sonst das Auslösen einer Manie zu befürchten ist. Alle 2-3 Wochen wird durch eine genaue Untersuchung mit so genannten Rating-Skalen und Gesprächen geprüft, ob sich ein Wirkungseintritt absehen lässt. Falls dies nicht der Fall ist, wird die Strategie gewechselt. Die vollständige Remission/Heilung der Symptome dauert mindestens 6-8 Wochen.

Verzögerte Remission/Heilung

Wenn dies nicht auf Anhieb gelingt, müssen Patient*Innen und ihre Ärztin*Innen viel Geduld und Zähigkeit aufbringen, da schnelle unüberlegte Medikamentenwechsel keinen Erfolg versprechen und zu unnötiger früher Resignation führen.

Oft muss wie bei den Psychosen eine lange Genesungszeit in Kauf genommen werden. Riskante Therapien müssen ebenso wie drohende Selbstmordgefahr der Patient*Innen abgewogen werden. Nie sollte vergessen werden, dass allein der natürliche Verlauf die Erkrankung sogar nach Jahren spontan völlig beenden kann.

Komorbidität

Viele Krankheitsbilder wie Angst, Panik, Phobie, Störungen mit abnormer Körperempfindung, chronische Schmerzen, Traumafolgen, chronische Müdigkeit oder Zwang kommen gehäuft zusammen mit Depressionen vor und reagieren günstig auf Behandlung mit Antidepressiva.

Langzeittherapie

Sowohl rein depressive Erkrankungen als auch manisch-depressiv verlaufende Erkrankungen können, über Jahrzehnte beobachtet, immer wieder auftreten. Unipolare Patient*Inneen (nur depressive Phasen) haben durchschnittlich alle 5 Jahre eine Phase, bipolare Patienten (manische und depressive Phasen) alle 3 Jahre. Insgesamt werden über 50% der Unipolaren und 90-100% der Bipolaren mindestens einmal rückfällig.

Eine vorbeugende Behandlung der unipolaren Patient*Innen geschieht durch Fortführung derselben Strategien wie in der Akutphase („Was dich gesund macht, hält dich gesund“). Nach der ersten Episode sollte der Patient 6-12 Monate das Antidepressivum einnehmen. Wenn Risikofaktoren vorliegen wie genetische Belastung, Schwere der Erkrankung oder mangelnde Besserung, sollte nach der zweiten Episode eine Dauertherapie über viele Jahre durchgeführt werden, spätestens nach der dritten Episode.

Ausblick

In Erprobung sind Medikamente, die über eine Beeinflussung der Stressachse wirken, über das Melatoninsystem und immunologische Mechanismen. In weiter Zukunft sollen Mechanismen im Inneren der Zelle, die dortigen Botenstoffe und auch das Zellwachstum und die Ablesung der Gene betreffend, erforscht werden.